Nyilvántartási szám: ………………………………………………………..........................
(az intézmény tölti ki)
Kérelem
szociális intézményi ellátás igényléséhez
1. Az ellátást igénylő adatai
Név: …………………………………………………………………………………………...
Születési név: ………………………...………………………………………………………
Anyja születési neve:………………………………...………………………………………
Születési hely:………………………………………………………………………………..
Születési idő:…………………...……………………………………………………………..
TAJ száma: …………………………………………………………………………………
Az ellátást igénylő állampolgársága:…………………………………………………………
Bejelentett lakóhely:…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
Bejelentett tartózkodási hely:……………….………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Értesítési cím:…………..………………………………………………………………………
Telefonszám:………………………………………………………………………………….
E-mail cím:…………………………………………………………..…………………………

2. Amennyiben Önnek van törvényes képviselője, a törvényes képviselő adatai

Név: …………………………………………………………………………………………..
Születési név: ………………………...……………………………………………………….
Bejelentett lakóhely:……………...……………………………………………………………
Bejelentett tartózkodási hely:……………….…………………………………………………
Értesítési cím:…………..………………………………………………………………………
Telefonszám:……………………………………………………………………………………
E-mail cím:…………………………………………………………..………………………….
3. Megnevezett hozzátartozó:
Név: …………………………………………………………………………………………....
Születési név: ………………………...…………………………………………………………
Bejelentett lakóhely: .…………...………………………………………………………………
Bejelentett tartózkodási hely:……………….…………………………………………………..
Értesítési cím:…..……………………………………………………………………………….
Telefonszám:…………………………………………………………………………………….
E-mail cím: …………………………………………………………..………………………….
Rokonsági fok: …………………………………………………………………………………..

3. A kérelmező nagykorú gyermeke:
Név: …………………………………………………………………………………………....
Születési név: ………………………...…………………………………………………………
Bejelentett lakóhely: .…………...………………………………………………………………
Bejelentett tartózkodási hely:……………….…………………………………………………..
Értesítési cím:…..……………………………………………………………………………….
Telefonszám:…………………………………………………………………………………….
E-mail cím: …………………………………………………………..………………………….
4. A kérelmező:	A) cselekvőképes, 
B) cselekvőképességében részlegesen korlátozott,
C) cselekvőképességében teljesen korlátozott,
(kérem, aláhúzással jelölje)

5. Tartási vagy öröklési szerződést kötött-e:		igen		nem
(kérem, aláhúzással jelölje)

Igen válasz esetén a tartást és gondozást szerződésben vállaló személy adatai:

Név: …………………………………………………………………………………………....
Születési név: ………………………...…………………………………………………………
Bejelentett lakóhely: .…………...………………………………………………………………
Bejelentett tartózkodási hely:……………….…………………………………………………..
Értesítési cím:…..……………………………………………………………………………….
Telefonszám:…………………………………………………………………………………….
E-mail cím: …………………………………………………………..………………………….
6. A kérelem benyújtásának oka: (kérem, aláhúzással jelölje; több ok is jelölhető)

•	az önellátó képesség csökkenése, illetve elvesztése
•	jövedelmi, megélhetési okok
•	a család ellátó képességének csökkenése, illetve elvesztése
•	mentális, vagy pszichés problémák
•	lakhatásával kapcsolatos problémák
•	egyéb, éspedig:…………………………………………….………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. A kért intézménytípus megjelölése az igények sorrendjében:

Sorszám	Intézményi ellátás típusa	Intézmény székhelyének címe	Intézmény telephelyének címe	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				

8. Soron kívüli elhelyezést kér-e:        igen               nem
(kérem, aláhúzással jelölje)

Igen válasz esetén, kérem, indokolja:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

9. Az ellátás időtartama:		határozott: …………………………………………………

határozatlan

(kérem, aláhúzással jelölje, a határozott időt pontosan jelölje meg, pl. 3 hónap)

10. A kérelem előterjesztésének, vagy a beutaló határozat beérkezésének időpontja: 
(az intézmény tölti ki)

……………………………….…………………………………………………….………………
11. Az előgondozás lefolytatásának időpontja: 
(az intézmény tölti ki) 

…………………………………………………………………………………………………

12. Egyéb közlendő:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Nyilatkozat:
Alulírott kérelmező hozzájárulok az adataim elektronikus úton történő rögzítéséhez, azok nyilvántartásához.
A közölt adatok a valóságnak megfelelnek, a személyi adatok a személyi okmányokban bejegyzett adatokkal megegyeznek.

Dátum:

az ellátást kérelmező aláírása
	
az ellátást kérelmező törvényes képviselőjének aláírása	

I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS
(a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

Név (születési név): .........................................................................................................................
Születési hely, idő: ...........................................................................................................................
Lakóhely: ..........................................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jel: ................................................................................................
 1. Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás és nappali ellátás (idős, fogyatékos, demens személyek részére) igénybevétele esetén
(házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás esetében az 1.1. pontot nem kell kitölteni):	
 1.1. önellátásra vonatkozó megállapítások:	
 önellátásra képes □	 részben képes □	 segítséggel képes □	
 1.2. szenved-e krónikus betegségben:	
 1.3. fogyatékosság típusa (hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült) és mértéke:	
 1.4. rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e:	
 1.5. gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e:	
 1.6. szenvedett-e fertőző betegségben 6 hónapon belül:	
 1.7. egyéb megjegyzések:	
 2. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére vonatkozóan igazolom, hogy egészségi állapota alapján a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás biztosítása	
 indokolt □	 nem indokolt □	
 3. Átmeneti elhelyezés (az éjjeli menedékhely kivételével), ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén	
 3.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan):

 3.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal):
	
 3.3. prognózis (várható állapotváltozás):	
 3.4. ápolási-gondozási igények:	
 3.5. speciális diétára szorul-e:	
 3.6. szenvedélybetegségben szenved-e:	
 3.7. pszichiátriai megbetegedésben szenved-e:	
 3.8. fogyatékosságban szenved-e (típusa, mértéke):	
 3.9. idősotthoni ellátás esetén demenciában szenved-e:	
 3.10. gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre:	
 4. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései:	
 Dátum: 	 Orvos aláírása:	P. H.	
 (szükség esetén külön melléklet csatolható az igazoláshoz)	
II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT
Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:
Név: ............................................................................................................................................
Születési név: .............................................................................................................................
Anyja neve: ................................................................................................................................
Születési hely, idő: .....................................................................................................................
Lakóhely: ....................................................................................................................................
Tartózkodási hely: ......................................................................................................................
(itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik)
Telefonszám (nem kötelező megadni): .........................................................................................
Az 1993. évi III. törvény 117/B. §-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak):
□ igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a „III. Vagyonnyilatkozat” nyomtatványt nem kell kitölteni,

□ nem
Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok:
 A jövedelem típusa
	 Nettó összege	
 Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
	 	
 Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó	 	
 Táppénz, gyermekgondozási támogatások
	 	
 Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
	 	
 Önkormányzat és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások	 	
 Egyéb jövedelem
	 	
 Összes jövedelem	 	

Kiskorú igénybe vevő esetén a családban élőkre vonatkozó (nettó) jövedelmi adatok:
 A család létszáma: ............. fő	Munka- 
viszonyból 
és más 
foglalkoztatási 
jogviszonyból
származó	Társas és 
egyéni 
vállalkozásból,
őstermelői, 
szellemi és 
más önálló
tevékeny- 
ségből 
származó	Táppénz, 
gyermek- 
gondozási 
támogatások	Önkormány-zat
és állami foglalkoztatási
szervek által
folyósított
ellátások	Nyugellátás 
és egyéb 
nyugdíjszerű 
rendszeres 
szociális 
ellátások	 Egyéb 
jöve- 
delem	
 Az ellátást igénybe vevő kiskorú	 	 	 	 	 	 	
 A közeli
hozzátartozók neve,
születési ideje	 Rokoni 
kapcsolat	 	 	 	 	 	 	
 1)
	 	 	 	 	 	 	 	
 2)
	 	 	 	 	 	 	 	
 3)
	 	 	 	 	 	 	 	
 4)
	 	 	 	 	 	 	 	
 5)
	 	 	 	 	 	 	 	
 ÖSSZESEN:	 	 	 	 	 	 	
 (szükség esetén a táblázat sorai bővíthetők)	
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához.
Dátum: ................................................

................................................................ 
Az ellátást igénybe vevő 
(törvényes képviselő) aláírása

III. VAGYONNYILATKOZAT
(tartós bentlakásos intézményi ellátás kérelmezése esetén kell kitölteni)
1. A nyilatkozóra vonatkozó személyes adatok:
Név: .............................................................................................................................................
Születési név: ................................................................................................................................
Anyja neve: ...................................................................................................................................
Születési hely, idő: .........................................................................................................................
Lakóhely: ......................................................................................................................................
Tartózkodási hely: .........................................................................................................................
(itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik)
Telefonszám (nem kötelező megadni): ............................................................................................
A nyilatkozó vagyona:
2. Pénzvagyon
1. A nyilatkozó rendelkezésére álló készpénz összege: ............................................................... Ft
2. Bankszámlán/fizetési számlán rendelkezésre álló összeg, ideértve a bankszámlán/fizetési számlán lekötött betéteket és a betétszerződés alapján rendelkezésre álló összeget is: ................................. Ft
A számlavezető pénzintézet neve, címe: ..........................................................................................
3. Takarékbetét-szerződés alapján rendelkezésre álló összeg: ..................................................... Ft
A betétszámlát vezető pénzintézet neve, címe: .................................................................................
Rehabilitációs intézmény és rehabilitációs célú lakóotthon esetén a „3. Ingatlanvagyon” pontot nem kell kitölteni!
3. Ingatlanvagyon
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon címe: ................................................................................... helyrajzi száma: .................., a lakás alapterülete: ........ m2, a telek alapterülete: ........ m2, tulajdoni hányad: .........., a szerzés ideje: ............ év
Becsült forgalmi érték: ........................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen/nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon címe: ................................................................................. helyrajzi száma: ..............., az üdülő alapterülete: .......... m2, a telek alapterülete: ........ m2, tulajdoni hányad: .........., a szerzés ideje: ............ év
Becsült forgalmi érték: ........................... Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................................................... címe: ............................................................................ helyrajzi száma: ................., alapterülete: ......... m2, tulajdoni hányad: .........., a szerzés ideje: ............ év
Becsült forgalmi érték: ........................... Ft
4. Termőföldtulajdon megnevezése: ....................................... címe: .................................... helyrajzi száma: ............, alapterülete: ........ m2, tulajdoni hányad: .........., a szerzés ideje: ............ év
Becsült forgalmi érték: ........................... Ft
5. 18 hónapon belül ingyenesen átruházott ingatlan címe .................................................... helyrajzi száma: ............, alapterülete .......... m2, tulajdoni hányad ........, az átruházás ideje ........... év
Becsült forgalmi érték: ........................... Ft
6. Ingatlanhoz kötődő vagyoni értékű jog:
A kapcsolódó ingatlan megnevezése ......................................................................................... címe: ...................................................................................................... helyrajzi száma: .......................
A vagyoni értékű jog megnevezése: haszonélvezeti □, használati □, földhasználati □, lakáshasználati □, haszonbérleti □, bérleti □, jelzálogjog □, egyéb □.
Ingatlan becsült forgalmi értéke: ........................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak az eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Dátum: ...........................................................................
....................................................................... 
Az ellátást igénybe vevő 
(törvényes képviselő) aláírása
Megjegyzés:
Ha a nyilatkozó vagy kiskorú igénybe vevő esetén családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

Tájékoztató a jövedelem- és a vagyonnyilatkozat kitöltéséhez
I.	Személyi adatok
1. Család alatt az egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közösségét kell érteni.
2. Közeli hozzátartozó a jövedelemvizsgálat vonatkozásában
2.1. a házastárs,
2.2. az élettárs,
2.3. a húsz évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek és a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével a nevelt gyermek (a továbbiakban: nevelt gyermek),
2.4. a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek,
2.5. a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek,
2.6. korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek, ha ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (fogyatékos gyermek),
2.7. a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa.
II. Jövedelmi adatok
1. Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.
2. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék.
3. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel.
4. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, az önkormányzati segélyt, a rendkívüli települési támogatást, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (a továbbiakban: Gyvt.) 20/A. §-a szerinti támogatást, a Gyvt. 20/B. § (4)-(5) bekezdése szerinti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a szépkorúak jubileumi juttatását, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást és a szociális szövetkezet (ide nem értve az iskolaszövetkezetet) tagja által a szövetkezetben végzett tevékenység ellenértékeként megszerzett, a személyi jövedelemadóról szóló törvény alapján adómentes bevételt. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás, az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történő munkavégzés révén szerzett bevétel, továbbá a természetes személyek között az adórendszeren kívüli keresettel járó foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezések alapján háztartási munkára létesített munkavégzésre irányuló jogviszony keretében történő munkavégzésnek (háztartási munka) a havi ellenértéke.
5. A családtagok jövedelmét kizárólag kiskorú igénybe vevő esetén kell feltüntetni, külön-külön. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják.
6. A havi jövedelem kiszámításakor
- rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap,
- nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap
alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.
III. Jövedelem típusai
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, köztisztviselői jogviszonyban, kormánytisztviselői jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni továbbá a jogdíjat, a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, valamint a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.
3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.
4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék.
5. Önkormányzat és az állami foglalkoztatási szervként eljáró járási (fővárosi kerületi) hivatal által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az aktív korúak ellátása, az ápolási díj, a települési támogatás, az álláskeresési járadék, a nyugdíj előtti álláskeresési segély, a képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.
6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.
Szükség esetén a nyilatkozatok rovatai bővíthetők, valamint kitöltésük mellékletben folytatható.
A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát kell a kérelemhez mellékelni.
A vagyonnyilatkozatban feltüntetett pénzvagyonról a kérelemhez mellékelni kell a bankszámlakivonat, a betétkönyv, illetve a takarékbetét-szerződés másolatát.